Medicina e salute

La stenosi aortica nel paziente anziano

Il  progressivo incremento dell’età media della popolazione occidentale rende sempre maggiore la prevalenza di malattie cardiache di origine degenerativa che dipende dall’ “invecchiamento” degli apparati valvolari. 

L’ anatomia cardiaca è tale per cui è possibile individuare quattro “camere” (Fig. 1) (atrio e ventricolo destro; atrio e ventricolo sinistro), tra loro in comunicazione per mezzo di apparati valvolari (rispettivamente valvola tricuspide per le sezioni destre e valvola mitrale per le sezioni sinistre).

Fig 1: Anatomia delle camere cardiache e degli apparati valvolari

Ciascun ventricolo è peraltro in comunicazione con un grosso vaso sempre grazie all’interposizione di un apparato valvolare (valvola polmonare interposta tra ventricolo destro ed arteria polmonare, valvola aortica tra ventricolo sinistro ed aorta). 

Analogamente a delle vere e proprie “porte”, gli apparati valvolari sono oggetto di patologia (alcune su base congenita-malformativa, altre da esiti di malattie infettive, altre ancora da “invecchiamento”) con la conseguenza di una perdita di funzione che può comportare: 

  • Difficoltà nell’ apertura- condizione nota come “stenosi”; 
  • Difficoltà nella chiusura- condizione nota come “insufficienza”. 

La malattia degenerativa aortica: stenosi aortica—-

L’ invecchiamento della valvola aortica si manifesta con una condizione di stenosi, ovvero una mancata apertura delle cuspidi. Nella sua attività contrattile, il cuore in sistole- ovvero la “spremitura” ventricolare atta a “spingere” anteriormente il sangue in aorta e di lì all’ intero organismo- trova un “barrage”, un vero e proprio ostacolo, al passaggio di sangue attraverso il piano valvolare. 

Il processo degenerativo valvolare si manifesta di fatto come un progressivo deposito di calcio a carico dell’ anello valvolare aortico e delle stesse cuspidi (per intenderci, le “ante” e le “cerniere” di un’ipotetica porta) che, diventando via via sempre più rigidi, “duri” ed anelastici, impediscono una corretta apertura sistolica (fig. 2A, 2B).  

Fig.2A: Anatomia valvola aortica normale stenotica.
Fig.2B: Depositi di microcalcificazioni in stenosi valvolare aortica dell’anziano

Cosi come progressivo è il processo degenerativo, anche la riduzione della gittata cardiaca si verifica gradualmente e questo giustifica i 10-20 anni in cui la patologia, pur essendo presente, si aggrava pur in assenza di sintomi.  

Trascorso il periodo di latenza, il paziente, più frequentemente uomo in età maggiore di 70 anni, riferisce affanno nel compimento di sforzi anche modesti, dolore toracico anginoso, sincope. Ciascuno di questi sintomi- espressione di una ormai superata capacità di compenso cardiaca- riflettono un’ipoperfusione del muscolo miocardico, coronarica ed encefalica e sono associati ad una ridotta aspettativa di vita e morte improvvisa (Fig.3).  

Fig.3: Quadro clinico nella stenosi valvolare aortica

Quando insospettirsi?

Un paziente che riferisca affanno, variamente accompagnato da dolore toracico immodificato dagli atti respiratori e/o svenimento, è sicuramente un paziente che va posto all’ attenzione dello specialista cardiologo. 

Questi, raccolta l’anamnesi, andrà a visitare il paziente (alla ricerca del tipico soffio sistolico su focolaio aortico) e completerà la sua indagine con esecuzione di elettrocardiogramma (per escludere un problema infartuale coronarico) ed ecocardiogramma

L’ ecocardiogramma permette di visualizzare la valvola (valutare l’ entità dei depositi di calcio su annulus e cuspidi valvolari), misurare la superficie realmente transitabile dal sangue per ogni atto sistolico (Area Valvolare) rapportandola eventualmente anche alle dimensioni corporee del paziente (Area Valvolare Indicizzata), stimare il Gradiente pressorio massimo e medio trans-valvolare (cioè l’ entità dell’ ostacolo incontrato dal sangue), le conseguenze indotte dalla stenosi aortica sul cuore in toto (evoluzione dilatativa, deterioramento della contrattilità) (Fig.4). 

Fig.4: Anatomia ecocardiografia di stenosi valvolare aortica. Calcificazioni e area valvolare.

Tutte queste informazioni permettono di stimare il grado di severità della stenosi aortica in Lieve, (Grad. Medio<25mmHg; Area valvolare>1,5 cmq), Moderata (Grad. Medio 25-40mmHg; Area valvolare 1-1,5 cmq), Severa (Grad. Medio>40mmHg; Area valvolare<1 cmq).  

La stenosi aortica: quali prospettive?

É bene far comprendere al paziente che, per quanto con rapidità differente, il processo degenerativo valvolare aortico è inarrestabile, quindi è necessario che si mantenga un follow up clinico, cardiologico ed ecocardiografico puntuale. 

Allo stato attuale l’ unica terapia per la stenosi valvolare aortica dell’adulto resasi SEVERA è la sostituzione valvolare aortica, chirurgica (Fig.5) o percutanea a torace chiuso (TAVI, Fig.6) con posizionamento di una protesi artificiale ed un rapporto rischio/beneficio da valutare su ogni singolo paziente- mentre, in pazienti sintomatici in cui le condizioni generali siano tali da rendere il rischio operatorio elevatissimo, è ipotizzabile una valvuloplastica percutanea. 

Fig.5: Impianto di valvolare aortica biologica per via sternotermica
Fig.6: Impianti di protesi valvolare aortica biologica per via transapicale

Dott.ssa Lillà Amorese – Cardiochirurgo

Messaggio al lettore: Ogni informazione presente in questo blog è puramente a scopo informativo. Non si intende in nessun modo sostituire figure professionali in campo medico e di consulenza.

 

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