inibitori IPP
Medicina e salute

La clinica degli inibitori di pompa

In questo articolo tratteremo in maniera dettagliata i punti salienti per quanto riguarda gli utilizzi clinici degli inibitori di pompa protonica(IPP). Conoscendo il meccanismo d’azione che sussiste alla base della molecole è possibile comprendere la finalità terapeutica ed eventuali effetti collaterali o azioni sfavorevoli lì dove sia stato possibile confermarlo. Si tenga presente, ricollegandosi all’articolo precedente, che gli inibitori di pompa restano tra i farmaci maggiormente prescritti in Italia. Lo stomaco è un organo importantissimo per il processamento degli alimenti e per rendere, micro e macronutrienti, assorbibili a livello intestinale. Resta pur sempre chiaro il concetto che tale organo si comporta come un cervello periferico e come tale risente delle nostre fluttuazioni emotive.

La farmacodinamica degli IPP

Per quanto riguarda gli IPP sappiamo che il loro meccanismo d’azione è riconducibile ad un legame di tipo covalente ed irreversibile con la pompa H+/K+ ATPasi. Tale azione permette a questa categoria di farmaci di inibire la secrezione gastrica e di bloccarla sia a livello basale che indotta dall’introito di cibo. Alle dosi alle quali vengono somministrati, gli IPP permettono un’azione di 24 ore con una riduzione del 98 % circa della secrezione acida. Tra i membri di tale classe, la somministrazione allo stesso dosaggio, evidenzia poche differenze. Nonostante tale dato possiamo affermare che l’utilizzo di esomeprazolo a 40mg/die ha permesso il mantenimento di un pH maggiore di 4 per circa 14,0 ore , in contro alle 10,1 ore del pantoprazolo somministrato allo stesso dosaggio. Dunque il primo dei due risulta avere un’azione prolungata.

Utilizzi clinici

Posso utilizzare questi farmaci per guarire dal mio reflusso?

Studi sperimentali ed empirici hanno dimostrato come l’utilizzo degli IPP sia indicato per risolvere la patologia da reflusso o GERD erosiva e non erosiva. Bisogna specificare che l’azione risulta essere mirata anche verso manifestazioni extraesofagee tipiche della malattia, ma anche contro le complicanze quali ad esempio esofago di Barrett e stenosi peptica.

La somministrazione giornaliera del farmaco appartenente a questa classe permette un sollievo dei sintomi nel 90% dei casi, ma una piccola percentuale del 10-15% necessità di un dosaggio doppio. Alla sospensione della terapia succede una recidiva nell’80 % dei pazienti, questo impone un trattamento prolungato ad un dosaggio dimezzato rispetto a quello utilizzato in acuto.

A livello clinico si tende a somministrare questi farmaci senza effettuare indagini diagnostiche a livello gastrico, in quanto permettono la risoluzione della tipica sintomatologia da reflusso. Si tenga presente che anche gli H2 antagonisti sono utili per tale patologia, ma hanno una percentuale di successo più bassa che si aggira intorno ai 50-60%.

I sintomi extraesofagei del reflusso che possono essere combattuti con terapia di 3 mesi al dosaggio standard giornaliero, sono :

  • Asma
  • Laringite
  • Dolore toracico di natura non cardiaca
  • Tosse cronica

Sperimentalmente l’inibizione di ipersecrezione acida di natura patologica, ridimensiona la sintomatologia elencata.

Dopo una diagnosi di ulcera conclamata possono utilizzare IPP per risolvere il mio problema?

Bisogna innanzitutto distinguere l’ulcera duodenale da quella gastrica per sede anatomica ed in relazione a questa distinzione è stato notato che gli IPP sono più efficaci nella risoluzione della sintomatologia inerente alle ulcere duodenali. Una azione ridimensionata è constata anche contro le ulcere gastriche ma gli antagonisti H2 risultano più efficaci in tale condizione. La prassi clinica impone un trattamento di circa 4 settimane alla dose standard per quanto riguarda gli IPP in pazienti con ulcera duodenale e di 6-8 settimane in pazienti con ulcera gastrica.

E se la mia ulcera è causata da H.Pylori?

Quando ci troviamo di fronte ad una infezione da Helibacter Pylori lo scopo farmacologico è quello di andare a:

  • Eradicare il batterio
  • Ridurre l’ipersecrezione gastrica

Per tale motivo, di solito, si parla di “tripla terapia” nel paziente con ulcera causata da tale microrganismo. La somministrazione prevede l’utilizzo di un inibitore di pompa protonica associato a due antibiotici. Nello specifico possiamo avere due tipologie di terapie :

  • Triplice terapia: Bloccante di pompa protonica a dosaggio doppio rispetto allo standard + claritromicina 500mg x 2/die + amoxicillina 1g x 2/die
  • Terapia sequenziale => Prima fase: 5 gg di trattamento con IPP a dose doppia giornaliera + 1g x2/die, Seconda fase: 5 gg di IPP a dose doppia giornaliera + Claritromicina 500 mg x 2die + tinidazolo 500 mg x2 /die.

Si tenga presente che per i pazienti allergici alle penicilline si consiglia l’utilizzo del metronidazolo al dosaggio di 500 mg x2/die.

A livello clinico la triplice terapia dovrebbe essere di circa 14 giorni, anche se specialisti tendono a prescriverla dai 7 ai 20 gg in base alla diagnosi effettuata.

Spesso utilizzo FANS e mi hanno detto che possono causare ulcera è vero?

L’utilizzo dei FANS è ricollegabile ad insorgenza di ulcera e questo è stato conclamato ormai da anni, in quanto essi agiscono sulla cascata dell’acido arachidonico e formazioni di prostaglandine utili per la protezione ed il mantenimento dell’omeostasi gastrica.

In questo senso l’utilizzo degli IPP risulta essere giustificato in quanto è stato sperimentalmente dimostrato che portano ad una riduzione della sintomatologia ulcerosa indotta da aspirina o FANS. Un ritardo nella loro somministrazione prolunga i tempi di guarigione, inoltre essi possono essere utili anche per prevenire processi ulcerosi riconducibili ad un uso improprio od obbligato di farmaci antinfiammatori.

Si tenga presente che per il 10-20% dei consumatori cronici di FANS è possibile che si verifichi l’instaurarsi di processi ulcerosi asintomatici che rendono tale problematica subdola e di improvvisa insorgenza.

Bisogna specificare ai pazienti che la problematica inerente all’ulcera causata da FANS non è da sottovalutare in quanto possono riscontrarsi effetti anche gravi come sanguinamenti e perforazioni.

Il sanguinamento da ulcera può essere ridotto grazie agli IPP?

L’utilizzo degli IPP per 3-5 giorni può ridurre considerevolmente l’incidenza del sanguinamento da ulcera gastrica acuta. Anche la somministrazione endovenosa è utile per combattere la recidiva da sanguinamento ulceroso gastrico, ma ancora una volta il dosaggio ottimale non è stato ancora stabilito. A livello clinico viene utilizzato un dosaggio di 60-80 mg in bolo iniziale, seguito da infusione continua.

Se soffro di dispepsia questi farmaci sono utili?

L’efficacia degli inibitori di pompa in pazienti che hanno difficoltà digestive gastrico o intestinali è di modesta entità. Infatti solo il 10-20% trae un beneficio dal loro utilizzo. Non è stato ancora chiarito quale sia l’effettiva efficacia di tali farmaci per la risoluzione di questa problematica, in quanto non ne è stata attestata la superiorità d’azione rispetto al placebo.

Paziente con sanguinamento mucoso da stress

Pazienti in condizioni critiche con sanguinamento mucoso da stress possono essere trattati con somministrazione per via orale mediante sondino nasogastrico. Non vi sono delle sperimentazioni cliniche che dimostrino l’efficacia o che ne abbiamo stabilito una posologia ottimale. Nella pratica clinica vengono utilizzati frequentemente per via endovenosa anche gli antagonisti H2, ma in pazienti senza sondino nasogastrico. Uno dei farmaci approvato dalla FDA per il trattamento del sanguinamento mucoso da stress è l’omeprazolo a rilascio immediato somministrato due volte al giorno mediante sondino nasogastrico.

Paziente con Gastrinoma ed altri stati ipersecretori

I pazienti con gastrinoma localizzato vengono sottoposti a resezione chirurgica ma li dove non è possibile effettuare questa terapia, in caso di metastasi o gastrinoma non resecabile, l’ipersecrezione acida derivante da tale condizione può causare danni ulteriori al paziente. In passato i pazienti venivano trattati con antagonisti H2 ad alto dosaggio e sottoposti a vagotomia, ma ciò nonostante l’inibizione della secrezione non era ottimale. L’utilizzo degli IPP si è dimostrata invece efficace nei pazienti con gastrinoma non resecabile o metastatico nel tenere sotto controllo la secrezione acida.

La posologia utilizzata per tale condizione è di 60-120 mg/ die di omeprazolo

Dr. Vincenzo Zottoli

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