Alimentazione e Sport

La Nutrizione Enterale

 

La Nutrizione Enterale è una pratica clinica che viene sempre ritenuta la tecnica nutrizionale di prima scelta rispetto alla via parenterale in pazienti che presentano condizioni tali da poter garantirne l’applicazione.

Essa presenta numerosi vantaggi rispetto alla NPT (Nutrizione Parenterale) in quanto essa mantiene l’integrità fisiologica della mucosa intestinale senza causare alterazioni anatomofunzionali. Inoltre tale pratica migliora l’utilizzazione dei substrati nutritivi e facilità la gestione del paziente, oltre a rappresentare la pratica più economica.

La condizione di digiuno e quella di Nutrizione Parenterale non stimolano la mucosa intestinale a livello endoluminale.

nutrizione enterale

Tale stimolazione risulta essere condizionata dalla secrezione di EGF o Epidermal Groth Factor, glucagone ed insulina, necessaria per impedire l’atrofia dei villi intestinali e causare così una perdita della massa intestinale.

Una mancata stimolazione, in questo senso, porta ad una riduzione della superficie assorbente ed alterazione delle tight jungtion cellulari causando una maggiore suscettibilità alle infezioni batteriche, specie nel postoperatorio.

Altri vantaggi della NE sono :

  • Migliore raggiungimento del bilancio azotato
  • Ripristino più veloce delle proteine circolanti
  • Ridotta incidenza di infezioni e sepsi

Dunque la Nutrizione Parenterale può essere considerata solo in presenza di alterazioni anatomofunzionali del tratto gastrointestinale o li dove le vie di accesso per una Nutrizione Enterale sono controindicate per la presenza di effetti collaterali.

La Nutrizione Enterale può essere effettuata attraverso la semplice somministrazioneorale di integratori, specie se il paziente non soddisfa il suo intake calorico, o attraverso stomie e sonde.

La scelta di utilizzare stomie o sonde risulta essere condizionata dalla durata del trattamento.

Un trattamento superiore a 30 giorni non prevede l’utilizzo del sondino ma il posizionamento di stomia.

Ci sono delle situazioni cliniche nelle quali la NE potrebbe rappresentare una valida alternativa alla Nutrizione Parenterale :

      • Gastroparesi : si può infondere la NE dopo il piloro
      • fistole enteriche: a bassa portata, minore di 500 ml al giorno, meno brillanti nelle fistole neoplastiche o radioterapiche
      • fistole digestive alte: esofago, stomaco, pancreas, è possibile posizionere la sonda nel digiuno
      • anoressia
      • m. di Chron ( non responsiva alla terapia medica e con evidente stato di malnutrizione)
      • resezione intestinale( con lunghezza di intestino capace di consentire la NE magari inizialmente supportandola con NPT).

Le vie di accesso in Nutrizione Enterale

Quando in ambito medico si agisce per una NE, il team che gestisce tale pratica deve valutare la tipologia di strumenti che vengono utilizzati. Bisogna essere a conoscenza dei tipi di sonde ( poliuretano o silicone) ed il loro giusto diametro ( da 8 a 24  french).

nutrizione-enterale

Su cosa si basa la scelta di una via di accesso rispetto ad un’altra?

Lo specialista deve valutare diversi aspetti prima di scegliere una via di accesso rispetto ad un’altra, come:

        • Grado di funzionalità gastroenterica
        • stato clinico del paziente
        • durata del trattamento nutrizionale
        • rischio ab-ingestis (alterazione della deglutizione, alterato stato di coscienza, precedenti episodi di aspirazione nelle vie aeree).

La durata del trattamento deve essere valutata in base alla tipologia di paziente. Una nutrizione a breve termine di circa 1-2 mesi viene effettuata in pazienti che presentano patologie acute come stroke o malattie infiammatorie croniche intestinali o IBD. Una nutrizione a lungo termine (superiore ai 2 mesi) viene effettuata in pazienti terminali o con deficit cronici come SLA, Tetraparesi e demenza con difficoltà nell’alimentarsi autonomamente e trattati a domicilio o in RSA.

Quali sono le tipologie di posizionamento delle sonde?

  1. Prepilorica: i nutrienti vengono infusi direttamente nello stomaco; questa tecnica appare più sicura e più gestibile in quanto, oltre ad essere più fisiologica assicura una migliore digestione e protezione, essendo l’ambiente gastrico acido e più resistente alle infezioni batteriche. Tuttavia la presenza di una stomia nel LES favorisce la beanza dello sfintere esofageo inferiore favorendo il reflusso.
  2. Postpilorica: Infondendo i nutrienti attraverso la sonda in duodeno o in digiuno a valle della valvola pilorica, si riduce il rischio di aspirazione nelle vie aeree.

 

Sonde

I tipi di sondino utilizzati per la Nutrizione Enterale sono due:

  • Sondino nasogastrico: consente una nutrizione prepilorica utilizzando come via d’accesso il naso. Esso può essere inserito mediante apposizione diretta, mettendo il paziente in posizione seduta con la testa lievemente flessa e scegliendo la narice più pervia, invitando il paziente a deglutire un bicchiere d’acqua. L’ingestione di acqua favorisce l’ingresso del sondino in esofago evitando la via aerea. Dopo averlo posizionato bisogna controllarne la posizione mediante aspirazione del contenuto gastrico e/o auscultazione e/o rx dell’addome. Un residuo gastrico maggiore di 200 ml puo’ comportare un posizionamento della sonda oltre il Treitz( legamento sospensore del duodeno) nel sospetto di ristagno gastrico.

Sondino nasogastrico

  • Sondino nasoduodenale o nasodigiunalequesta tipologia di sondino viene utilizzato per la nutrizione postpilorica e può essere inserito sempre secondo la metodica descritta precedentemente. Il passaggio transpilorico può essere effettuato mediante metodo passivo facendo decubitare sul lato destro il paziente per 24-48 ore utilizzando farmaci procinetici come metoclopramide e/o domperidone, oppure mediante sonda di Bengmark, la cui estremità a spirale facilita il passaggio in digiuno; oppure mediante l’endoscopia e/o radiologica mediante l’uso di un catetere angiografico più aria e filo guida.

Stomie

stomia

Le stomie vengono utilizzate in tutti i casi in cui la nutrizione artificiale supera i due mesi. Esistono diversi tipi di stomie ed in base al posizionamento e alle caratteristiche possono essere :

    •  Faringostomia: poco usata e prevede l’introduzione di una sonda sottile direttamente nel faringe, inserita per via chirurgica e/o per via percutanea mediante kit appositi.
    • Gastrostomia percutanea endoscopica (PEG) : costituisce oggi la metodica preferita per la sua bassa invasività e il buon rapporto costo/efficacia. Può essere effettuata con tecnica PUSH (spinta da dietro) o PULL( tirata fuori con un filo). La gastrostomia percutanea con metodo radiologico viene oggi usata solo nei casi di insuccesso della PEG.
  • PEG
    • Gastrostomia chirurgica: utilizzata solo nei casi in cui l’introduzione dell’endoscopio non è possibile con minilaparotomia e/o in corso di intervento laparotomico o laparoscopico.
    • Diugiunostomia : si può effettuare per via indiretta endoscopica che consiste nella apposizione della sonda per via transgastrostomica( mediante tecnica PEG), mentre la via diretta risulta molto difficile in quanto prevede la puntura percutanea diretta nell’ansa digiunale.
    • Chirurgica: tipicamente impiegata nel corso di interventi chirurgici laparotomici nei quali si prevede la necessità di nutrizione enterale postoperatoria.

Le principali controindicazioni alla pratice di gastrostomia e digiunostomia sono :

        • Pregresso intervento chirurgico
        • Cancro gastrico
        • Dialisi peritoneale
        • Grave epatomegalia
        • Ulcera gastrica
        • Obesità grave
        • Grave ipertensione portale
        • Carcinosi peritoneale
        • Ascite massiva

 

Abbiamo concluso questo articolo molto interessante sulle metodiche utilizzate in Nutrizione Enterale, nei prossimi articoli tratteremo della composizione delle miscele utilizzate. In questo modo andremo a capire cosa viene immesso nel nostro corpo in determinate situazioni limite ed il motivo per cui è necessario un apporto di specifici nutrienti in condizioni clinico-patologiche.

Dr. Vincenzo Zottoli

Messaggio al lettore: Ogni informazione presente in questo blog è puramente a scopo informativo.
Non si intende in nessun modo sostituire figure professionali in campo medico e di consulenza.

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